BFU Temp - energie-BKK

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Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Ich wurde geworben

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Einverständnis zur Kontaktaufnahme

Bisherige Versicherungsart

Bisherige Krankenkasse

Geplanter Beginn meiner Mitgliedschaft

Der gewöhnliche Aufenthalt in Deutschland besteht seit

Land des Aufenthalts vor Einreise nach Deutschland

Ich war im Ausland

gesetzlich krankenversichert

privat krankenversichert

Name der Krankenkasse

Wie wollen Sie Ihre bisherige Krankenkasse wechseln?

Bitte wählen Sie aus:

Ja, bitte kündigen Sie meine bisherige Krankenkasse zum nächstmöglichen Zeitpunkt.

Ja, ich möchte mein sofortiges Wahlrecht ausüben (z. B. Arbeitgeberwechsel, Statuswechsel).

Geplanter Beginn meiner Mitgliedschaft

Tätigkeit zum Versicherungsbeginn

Beginn Beamtenverhältnis

Haben Sie einen Anspruch auf Beihilfe?

Nein

Sind Sie über die Künstlersozialkasse versichert?

Nein

Ich habe einen Antrag auf Versicherung bei der Künstlersozialkasse gestellt

Nein

Angaben zum Arbeitgeber

Name

Straße und Nr.

PLZ

Ort

Beginn Beschäftigung

Haben Sie zusätzlich Arbeitsentgelt aus einer Beschäftigung?

Nein

Einkünfte

Ich habe eine geringfügige Beschäftigung (Minijob)

Mein Arbeitsentgelt ist mehr als geringfügig

Sind sie bei ihrer jetzigen Krankenkasse beitragsfrei oder gegen Beitragszahlung versichert?

Beitragsfrei

mit Beitragszahlung

Schule

Schüler einer Berufsfachschule

Schüler einer allgemeinbildenden Schule

Als Fachschüler/in können wir Sie versichern, wenn Sie eine der folgenden staatlich anerkannten Schulen besuchen:

Techniker-Schulen
Meister-Schulen
Schulen oder Akademien für die Bereiche
- Augenoptik
- Gestaltung
- Technik
- Wirtschaft
- Gesundheit

Diese Aufzählung ist beispielhaft und nicht abschließend.

Zu den allgemeinbildenden Schulen gehören u.a. Schulausbildungen im Rahmen des 2. Bildungsweges, z.B. Berufskolleg, Abendsekundarschule, Abendgymnasium.

Diese Aufzählung ist beispielhaft und nicht abschließend.

Sonstige

Bezieher/in von Leistungen nach dem SGB XII (Sozialhilfe)

Betrieblicher Vorruhestand

Weiteres

Weiteres-Freitext

Ich habe (ein) Kind(er)

Nein

Angabe wird für den korrekten Beitrag zur Pflegeversicherung benötigt

Möchten Sie Familienmitglieder beitragsfrei mitversichern?

Nein

Angaben zum Arbeitgeber

Ich habe zusätzliche Einkünfte

Zuständige Agentur für Arbeit

Zuständiges Jobcenter

Ich habe zusätzliche Einkünfte:

Angaben zum Arbeitgeber

Unterscheidung von haupt- und nebenberuflich ausgübter selbständiger Erwerbstätigkeit

An welcher Hochschule studieren Sie?

Ihr gewünschter Versicherungsbeginn:

Tätigkeit zum Versicherungsbeginn:

Bisherige Versicherungsart:

Bisherige Krankenkasse:

Familienmitglieder beitragsfrei mitversichern: