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Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Ich wurde geworben

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Einverständnis zur Kontaktaufnahme

Tätigkeit zum Versicherungsbeginn:

Beginn Beamtenverhältnis:

Haben Sie einen Anspruch auf Beihilfe?

Nein

Ende der Versicherung bei der Vorkasse:

Sind Sie über die Künstlersozialkasse versichert?

Nein

Haben Sie einen Antrag auf Versicherung bei der Künstlersozialkasse gestellt?

Nein

Angaben zum Arbeitgeber:

Beschäftigt seit bzw. ab:

Name:

Straße und Nr.:

PLZ:

Ort:

Beginn der Rente:

Haben Sie zusätzlich Arbeitsentgelt aus einer Beschäftigung?

Nein

Einkünfte

Ich habe eine geringfügige Beschäftigung (Minijob)

Mein Arbeitsentgelt ist mehr als geringfügig

Welche Art der Rente erhalten Sie?

Teilweise Erwerbsminderungsrente

Volle Erwerbsminderungsrente

Altersrente (Flexirente)

Altersrente (Vollrente)

Hinterbliebenenrente (z. B. Witwen-/Waisenrente)

Tag der Rentenantragstellung:

Schüler seit bzw. ab:

Art der Schule:

Schüler einer Berufsfachschule

Schüler einer allgemeinbildenden Schule

Als Fachschüler/in können wir Sie versichern, wenn Sie eine der folgenden staatlich anerkannten Schulen besuchen:

Techniker-Schulen
Meister-Schulen
Schulen oder Akademien für die Bereiche
- Augenoptik
- Gestaltung
- Technik
- Wirtschaft
- Gesundheit

Hierbei handelt es sich um eine beispielhafte und nicht abschließende Aufzählung.

Zu den allgemeinbildenden Schulen gehören u. a. Schulausbildungen im Rahmen des 2. Bildungsweges, z. B. Berufskolleg, Abendsekundarschule, Abendgymnasium

Hierbei handelt es sich um eine beispielhafte und nicht abschließende Aufzählung.

Folgendes trifft auf mich zu:

Bezieher/in von Leistungen nach dem SGB XII (Sozialhilfe)

Betrieblicher Vorruhestand

Weiteres

Weiteres-Freitext

Beginn des Leistungsbezuges:

Beginn der Vorruhestandsregelung:

Gewünschter Beginn der Mitgliedschaft:

Haben Sie ein Kind/ Kinder?

Nein

Angabe wird für den korrekten Beitrag zur Pflegeversicherung benötigt

Möchten Sie Familienmitglieder beitragsfrei mitversichern?*

Möchten Sie Familienmitglieder beitragsfrei mitversichern?

Nein

Bisherige Versicherungsart:

Bisherige Krankenkasse:

Versicherungsland:

Ich war im Ausland:

gesetzlich krankenversichert

privat krankenversichert

Name der Krankenkasse:

Der gewöhnliche Aufenthalt in Deutschland besteht seit:

Bitte wählen Sie aus:

Bitte kündigen Sie meine bisherige Krankenkasse zum nächstmöglichen Zeitpunkt.

Ich möchte mein sofortiges Wahlrecht ausüben (z. B. Arbeitgeberwechsel, Statuswechsel).

Geplanter Beginn meiner Mitgliedschaft:

Angaben zum Arbeitgeber

Wie hoch ist Ihr monatliches Bruttoentgelt?*

Ich habe zusätzliche Einkünfte:

Angaben zum Arbeitgeber:

Wie hoch ist Ihr monatliches Bruttoentgelt?*

Ich habe zusätzliche Einkünfte:

Zuständige Agentur für Arbeit:

Zuständiges Jobcenter

Ich habe zusätzliche Einkünfte:

Angaben zum Arbeitgeber:

Unterscheidung von haupt- und nebenberuflich ausgeübter selbständiger Erwerbstätigkeit

An welcher Hochschule studieren Sie?

Möchten Sie Familienmitglieder beitragsfrei mitversichern?*

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