Antrag Pflegeleistungen

Einwilligungserklärung* (ohne Belegung kein Absenden möglich)

Ich bin damit einverstanden, dass die energie-BKK von dem von mir genannten Arzt/den Ärzten, von Krankenhäusern / Rehabilitationseinrichtungen und von den mich betreuenden Pflegeeinrichtungen / Pflegpersonen die für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit erforderlichen Unterlagen, Auskünfte sowie in deren Besitz befindliche Untersuchungs- und Pflegebefunde anfordern kann, soweit diese für die Prüfung meines Antrags und die Entscheidung über meinen Antrag auf Leistungen der sozialen Pflegeversicherung erforderlich sind. Bei der Anforderung der oben genannten Unterlagen weise ich ausdrücklich darauf hin, dass diese unmittelbar an den Medizinischen Dienst zur Begutachtung zu übersenden sind.

Gleichzeitig entbinde ich die vorgenannten Personen sowie die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Stellen von ihrer Schweigepflicht. Unterlagen, die bereits der Pflegekasse zur Verfügung gestellt habe, dürfen an den zuständigen Medizinischen Dienst weitergegeben werden.

Kontrollhäkchen "Verpflichtungserklärung"* (ohne Belegung kein Absenden möglich)

Ich verpflichte mich, jede Änderung der Verhältnisse, die einen Einfluss auf die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung haben, unverzüglich der Pflegekasse mitzuteilen. Diese sind zum Beispiel Änderung der Pflegeperson, Umzug in ein Pflegeheim, Hinzunahme eines Pflegedienstes, Änderung der Bankverbindung, Änderung des Gesundheitszustandes (Besserung / Verschlechterung) und Beantragung oder Bezug von Beihilfe- oder Versorgungsleistungen.

Ich versichere, dass ich die Angaben in diesem Antrag wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe.